Définition de l’insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque est définie comme un état pathologique du cœur. Ce dernier ne peut pas assumer sa fonction qui est de fournir les quantités suffisantes de sang oxygéné aux tissus, en adéquation avec leurs besoins.
Une des principales manifestations de l’insuffisance cardiaque est la rétention excessive de liquide par l’organisme. Il n’est donc pas rare de parler d’insuffisance cardiaque congestive.
La fréquence de l’insuffisance cardiaque augmente
L’insuffisance cardiaque est une maladie dont la fréquence ne cesse d’augmenter. Deux raisons principales :
- Le vieillissement de la population.
- Les progrès de la cardiologie, en particulier dans la gestion de l’infarctus du myocarde, qui permettent de sauver des vies au prix d’altérations plus ou moins graves des fonctions du cœur.
Il est classique de dire qu’il existe près de 150.000 nouveaux insuffisants cardiaques chaque année.
Les différentes insuffisances cardiaques
L’insuffisance cardiaque peut toucher le cœur gauche, le cœur droit et/ou la totalité du cœur. On parle alors :
- d’insuffisance ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque gauche,
- d’insuffisance ventriculaire droite ou insuffisance cardiaque droite,
- d’insuffisance cardiaque globale.
L’insuffisance cardiaque peut être aiguë et on parle alors d’œdème aigu du poumon ou de choc cardiaque, voire de collapsus. Elle peut être aussi chronique et c’est la forme la plus fréquente.
Les mécanismes et manifestations de l’insuffisance cardiaque
S’il est encore difficile de connaître avec précision les mécanismes intimes des anomalies des cellules du cœur (cellules myocardiques) responsables de ces dysfonctionnements, les causes déclenchantes de l’insuffisance cardiaque sont bien connues : athérosclérose coronarienne, hypertension artérielle, atteinte des valves cardiaques, atteintes de l’enveloppe du cœur (le péricarde), obstruction des vaisseaux pulmonaires (embolie), atteintes du muscle cardiaque (cardiomyopathie), maladies pulmonaires…
La principale manifestation de l’insuffisance cardiaque étant l’essoufflement (la dyspnée). Il convient de rattacher rapidement ce symptôme au problème cardiaque et de ne pas chercher toutes les causes d’altération de la fonction respiratoire d’origine pulmonaire.
Les traitements
L’insuffisance cardiaque bénéficie de nombreux traitements. Une fois la cause déclanchante éliminée et traitée, le traitement de l’insuffisance cardiaque proprement dit vise :
- à réduire le travail du cœur, c’est-à-dire à moins le solliciter pour qu’il récupère mieux ou ne soit pas mis en défaut ;
- à renforcer, quand cela est possible, la contractilité du myocarde c’est-à-dire à faire en sorte que les régions qui fonctionnent, fonctionnent mieux ;
- à traiter l’état actuel c’est-à-dire à maîtriser la rétention de liquides
Symptômes de l’insuffisance cardiaque?
Découvrir une insuffisance cardiaque n’est pas nécessairement simple, en particulier quand la maladie causale n’est pas connue et quand le ou les premiers symptômes sont inauguraux.
Les symptômes sont également variables selon que l’insuffisance cardiaque prédomine sur le cœur droit ou le cœur gauche ou encore lorsqu’elle est globale.
Il est donc important de bien connaître les premiers signes de l’insuffisance cardiaque afin de bénéficier le plus précocement possible d’un traitement adéquate.
La dyspnée
C’est un essoufflement. C’est le premier signe de cette maladie et le plus fréquent. Cet essoufflement est variable. Il peut être lié à l’effort, après un effort qui habituellement se faisait aisément. L’intensité de l’effort déclenchant cette difficulté respiratoire est de plus en plus faible, traduisant une évolution de la maladie.
L’essoufflement peut également survenir au repos. Petit à petit, il devient impossible de dormir à plat. Le patient commence à rajouter des oreillers et finira par dormir assis.
Enfin cet essoufflement peut être brutal. Il peut alors survenir inopinément, plutôt la nuit, en réveillant le patient. C’est alors une véritable urgence.
Le degré de sévérité
Il est possible de classer le degré de sévérité de l’insuffisance cardiaque en quatre niveaux.
- Classe 1 : pas de symptômes pendant les actes de la vie courante.
- Classe 2 : symptômes présents lors d’activités exigeantes physiquement.
- Classe 3 : symptômes présents au moindre effort.
- Classe 4 : symptômes présents au repos et aggravés par l’activité physique.
Toute respiration perturbée doit conduire à consulter et ne doit pas être considérée comme un épisode ponctuel et sans gravité.
L’insuffisance cardiaque gauche
Elle s’accompagne d’autres signes qui ne font pas systématiquement évoquer un problème cardiaque. Ce sont par exemple une perte d’appétit, une fatigue importante, des nausées et douleurs abdominales au même titre que des troubles de la mémoire et de la concentration qui sont la traduction d’une réduction du débit cardiaque.
L’insuffisance cardiaque droite
Elle se manifeste par d’autres signes au premier rang desquels se trouvent les œdèmes des membres inférieurs. Ces œdèmes sont bilatéraux et siègent d’abord au niveau des chevilles dont elles effacent les reliefs naturels. Ils ne sont pas mous et indolores et quand on appuie dessus avec le doigt on crée une dépression. Ces œdèmes évoluent avec la gravité de la maladie pour ensuite prédominer au niveau des jambes et des cuisses.
Deux éléments classiquement associés à ces œdèmes : une prise de poids et une réduction de volume d’urine quotidien.
Cette insuffisance cardiaque droite peut aussi se traduire par des douleurs abdominales droites, situées au niveau du foie, et dont l’existence traduit un stade évolué de la maladie. Cette douleur, dite hépatologie, peut survenir dans un premier temps à l’effort pour devenir de plus en plus spontanée.
Les causes d’insuffisance cardiaque
Les causes d’insuffisance cardiaque sont multiples. Quatre d’entre-elles peuvent être identifiées.
L’augmentation de la post charge
Ce sont des difficultés d’éjection du sang à partir du ventricule. Il peut s’agir d’un rétrécissement de l’orifice de sortie du ventricule (rétrécissement aortique pour le ventricule gauche et pulmonaire pour le ventricule droit) ou d’un obstacle supplémentaire à franchir, comme une hypertension artérielle systémique ou une hypertension artérielle pulmonaire.
Ces différentes causes d’insuffisance cardiaque conduisent progressivement à une hypertrophie du cœur, c’est-à-dire une augmentation de l’épaisseur de la paroi du ventricule concerné.
L’augmentation de la pré-charge
C’est une augmentation du volume de sang présent dans le ventricule au moment de l’éjection. Les raisons sont multiples :
- éjection en même temps vers l’aorte et l’oreillette gauche dans l’insuffisance mitrale,
- éjection en même temps vers l’aorte et le ventricule droit dans la communication inter ventriculaire,
- remplissage du ventricule gauche par du sang qui vient d’être éjecté et qui revient dans le ventricule : c’est l’insuffisance aortique.
Dans ces trois cas de figure c’est la taille de la cavité ventriculaire gauche qui se dilate.
Une atteinte du muscle cardiaque et de sa fonction contractile
C’est-à-dire de sa capacité à éjecter le sang. Cette capacité peut être réduite de différentes manières.
L’altération de la qualité de la contraction due à une attente de toutes les fibres musculaires du cœur. Cela survient dans les cardiomyopathies qui entraîne une atteinte globale des cellules myocardique (éthyliques, infectieuses…),
La réduction du nombre de fibres participant à la contraction. C’est le cas de l’infarctus et de l’insuffisance coronarienne où certaines zones du cœur, momentanément ou définitivement, sont devenues inefficaces.
Des anomalies de la relaxation du ventricule
Ces anomalies de relaxation perturbent le remplissage du cœur. Elles surviennent en complément d’anomalies de la post charge ou de la pré-charge. Il est important de savoir que la plupart des insuffisances cardiaques associent anomalies de la contraction et de la relaxation.
Fonctionnement du cœur
Une meilleure compréhension du fonctionnement du cœur dans la défaillance cardiaque a permis de développer des nouveaux traitements efficaces. La dysfonction du cœur et plus particulièrement celle du ventricule, qui représente la pompe cardiaque, peut prendre différentes formes.
La dysfonction systolique du cœur gauche
C’est la plus connue et la plus fréquente. Dans ce cas, c’est la capacité contractile du ventricule qui est réduite. Le ventricule gauche a du mal à éjecter le sang dans l’aorte où la pression est élevée.
Soit certaines régions du cœur ne sont plus fonctionnelles (par exemple à la suite d’un infarctus) et celles qui fonctionnent encore ne sont pas suffisantes, soit les fibres contractiles ont une activité réduite. Cette anomalie est habituellement concomitante d’une hypertrophie de la paroi cardiaque.
La dysfonction diastolique
Elle correspond cette fois à une anomalie de la capacité de relaxation des fibres cardiaques. Cette anomalie perturbe la manière dont le ventricule se remplit : trop lentement par rapport aux besoins, avec retard, ou encore de manière incomplète.
Il en résulte une quantité de sang éjecté qui ne correspond pas aux besoins, une augmentation de la pression en amont en particulier dans l’oreillette gauche et les vaisseaux pulmonaires.
L’insuffisance cardiaque à haut débit
C’est le troisième mécanisme possible. Dans certaines maladies comme l’hyperthyroïdie, les anémies, la maladie de Paget, (voir les chapitres concernant ces maladies sur votre site) certaines maladies congénitales, le débit cardiaque est augmenté et le cœur peut ne pas assumer le travail complémentaire qui lui est demandé.
Il se fatigue, et alors que le débit cardiaque reste élevé, on se retrouve dans une situation identique à celle de l’insuffisance cardiaque.
En fonction du mécanisme de l’insuffisance cardiaque…
…il est possible de déterminer le meilleur traitement à proposer. C’est ainsi que la dysfonction diastolique peut bénéficier de traitements comme les inhibiteurs calciques ou les bêtabloquants qui améliorent la relaxation myocardique, alors que les traitements visant à faciliter la contraction ou à faire en sorte qu’elle s’effectue sur des volumes moins importants (vasodilatateur) sont à réserver à la dysfonction de type systolique.
Les conséquences de l’insuffisance cardiaque
Les conséquences de l’insuffisance sont analysées de la manière suivante.
Au niveau du ventricule
Il est défaillant. A chaque contraction, il éjecte donc moins de sang. Il en résulte qu’à la fin de la période d’éjection, le volume restant dans le ventricule est plus important et que la pression qui règne dans la cavité à ce moment (pression télé-diastolique c’est-à-dire à la fin de la diastole) est plus élevée.
En amont du ventricule
L’augmentation de la pression augmente et va se répercuter :
- au niveau pulmonaire pour le ventricule gauche, avec une augmentation de la pression dans les capillaires pulmonaires,
- au niveau de la circulation périphérique pour le ventricule droit.
En aval du ventricule
Il délivre moins de sang à chaque éjection, ce qui conduit l’organisme à prendre des décisions pour privilégier telle ou telle zone pour l’apport de sang oxygéné dont elle a besoin et gérer la pénurie. Tout d’abord deux zones sont protégées au maximum : le débit circulatoire cérébral et le débit dans les artères coronaires.
D’autres régions sont concernées
Certaines sont particulièrement sollicitées avecla mise en place sous la responsabilité des hormones catécholamines (classées dans les amines avec l’adrénaline par exemple) et du système nerveux sympathique, d’une vasoconstriction c’est-à-dire d’une réduction du diamètre des artères.
Ce sont les débits sanguins, cutané, musculaire, et rénal qui sont touchés. Autrement dit, ils font l’objet d’une réduction de calibre ce qui permet de soulager le cœur. Ces territoires sont riches en récepteur (de type alpha) qui régissent les processus de vasoconstriction.
Toujours en aval, la stimulation du système rénine angiotensine aldostérone entraîne :
- La production d’angiotensine II, hormone qui active la vasoconstriction.
- La production d’aldostérone, hormone qui entraîne une rétention de sel et qui participe à l’apparition des œdèmes.
