L’angine de poitrine est souvent la première manifestation de l’insuffisance des artères coronaires appelée insuffisance coronarienne ou insuffisance coronaire ; elle mène à l’infarctus du myocarde. Très douloureuse, la crise d’angine de poitrine, ou angor, est facilement reconnaissable à ses symptômes. Elle exige d’effectuer rapidement des examens pour connaître l’étendue des lésions des artères coronaires. L’angine de poitrine est une maladie très fréquente. Dans neuf cas sur dix, elle est provoquée par l’athérosclérose, c’est-à-dire par des dépôts de graisse qui obstruent les artères. Cette maladie peut atteindre toutes les artères, mais ne touche souvent que celles du cœur, ou artères coronaires.
BON À SAVOIR
L’angine de poitrine survient entre 40 et 50 ans, chez un patient à risque, obèse et gros fumeur. Mais la maladie des artères commence beaucoup plus tôt, à l’âge de 20 ans. Pour éviter cette maladie typique de notre mode de vie occidental, il faut respecter une alimentation équilibrée et sans excès de graisses, dès l’adolescence.
COMPRENDRE
Certaines personnes sont davantage exposées à l’angine de poitrine : c’est une maladie plus fréquente chez les hommes, en particulier ceux qui ont un tempérament sanguin et colérique. Elle est favorisée par le tabagisme, le stress, l’obésité, le diabète, une alimentation trop riche en graisses, le manque d’exercices physiques, un taux trop élevé de cholestérol sanguin. Chez les femmes, l’angine de poitrine, plus rare, est favorisée par la ménopause précoce.
L’angor est la traduction clinique de l’ischémie myocardique, caractérisée par une insuffisance d’oxygénation du coeur au niveau du myocarde. Cette ischémie survient dans deux circonstances. La première est l’augmentation des besoins du myocarde en oxygène (augmentation du rythme cardiaque lors de l’effort), qui n’est pas compensée par l’augmentation de la circulation sanguine dans les coronaires, en raison de la présence de lésions athéromateuses. La seconde est la réduction soudaine du débit coronarien par un spasme, parfois associé à une thrombose de l’artère.
RECONNAÎTRE
C’est la douleur, fréquemment typique, qui permet de diagnostiquer la crise d’angine de poitrine. Elle survient à l’effort, au niveau du sternum. Elle irradie vers l’épaule gauche, la face interne du bras et l’avant-bras jusqu’au quatrième ou cinquième doigt de la main gauche, et, souvent, vers la mâchoire inférieure.
UNE DOULEUR TYPIQUE
La douleur survient brusquement, à la marche, au bout d’une distance comprise entre 25 et 200 mètres. Elle apparaît parfois à la montée d’un escalier, d’une côte, après un repas, ou lorsque l’on sort de la maison par temps froid.
Elle est intense, constrictive, en étau ou en griffe : le patient la décrit souvent très bien en serrant le poing devant le sternum. Très angoissante, elle oblige le malade à s’arrêter de marcher.
Elle est brève, d’une durée d’une à trois minutes, et elle est écourtée à une minute si le malade croque immédiatement une dragée de Trinitrine (tous les insuffisants coronariens ont ce médicament dans leur poche, la crise pouvant se manifester à n’importe quel moment).
Mais s’il souffre de cette douleur, le malade ne se plaint pas de dyspnée (essoufflement), ni de palpitations.
Si cette crise douloureuse évoque immédiatement une angine de poitrine, il existe de nombreuses manifestations moins typiques, qui rendent le diagnostic difficile :
la douleur peut apparaître uniquement au niveau du bras, voire du seul poignet gauche, avec une sensation de constriction ;
la sensation douloureuse se situe parfois au niveau de l’estomac, irradiant dans l’abdomen, ou encore dans le haut du sternum, la nuque, le dos ou la mâchoire ; quelquefois, elle irradie dans les deux bras, ou uniquement dans le bras droit ;
la sensation douloureuse est parfois différente, à type de gène respiratoire, passant pour un essoufflement d’effort, ressemblant à une brûlure -,
la crise typique survient lors d’un effort ; mais elle peut apparaître aussi au coucher, la nuit, ou lors d’une simple émotion : dans ces cas-là, il s’agit d’un signe d’aggravation ;
la crise peut se prolonger dix à quinze minutes ; il s’agit là aussi d’un signe d’aggravation, précédant la survenue d’un infarctus du myocarde ; lorsque les crises se manifestent plusieurs fois par jour, au repos ou au moindre effort, le syndrome de menace d’infarctus est réel, exigeant le repos immédiat au lit et la mise en place d’un traitement anticoagulant.
LES CONFUSIONS POSSIBLES
IL ne faut pas confondre l’angine de poitrine avec :
les douleurs thoraciques d’origine musculaire, nerveuse, pulmonaire ou avec les névralgies cervico-brachiales ; la distinction est facile, car ces douleurs ne surviennent pas à l’effort, mais il faut faire attention au fait qu’une angine de poitrine peut être associée à une arthrose cervicale douloureuse, fréquente après cinquante ans ;
les douleurs d’un ulcère de l’estomac, d’une hernie diaphragmatique, ou encore d’une lithiase (calcul) de la vésicule biliaire ;
les fausses angines de poitrine (névrose cardiaque), que l’on rencontre souvent chez les femmes très émotives, où la douleur s’accompagne de nombreux symptômes spectaculaires mais sans gravité : tremblements, sueurs, agitation.
LES TYPES D’ANGOR
On distingue généralement l’angor d’effort, l’angor atypique, et l’angor instable ou syndrome de menace, qui peut revêtir différents aspects :
l’angor « de novo » : d’apparition récente (moins d’un mois), il se manifeste par des crises douloureuses très fréquentes pour des efforts minimes, avec tendance à l’aggravation ;
l’angor « crescendo » : un angor ancien s’aggrave ; les crises augmentent en nombre, en intensité, pour des efforts de plus en plus modérés, ou bien surviennent au repos ; la sensibilité à la Trinitrine* diminue ;
l’angor de repos : il est résistant à la Trinitrine* ; l’une de ses formes, l’angor de Prinzmetal, est un angor lié au spasme des artères coronaires ; il survient la nuit, souvent à heure fixe, s’accentue progressivement jusqu’à un maximum où apparaissent des palpitations, des lipothymies (sensations d’évanouissement), des syncopes (pertes de connaissance), puis il s’atténue progressivement.
ATTENTION DANGER
L’angine de poitrine précède souvent l’infarctus du myocarde. On peut mourir subitement lors d’une crise d’angor, tout de suite après la crise, ou même sans ressentir aucune douleur. La moitié des morts subites sont la conséquence de l’insuffisance coronarienne.
UN DIAGNOSTIC CERTAIN
Le diagnostic est généralement fait en interrogeant le malade, car l’examen et l’électrocardiogramme (ECG) sont la plupart du temps normaux en dehors des crises.
Pendant la crise, l’ECG est souvent anormal, et peut livrer la trace de séquelles d’un infarctus ancien. Pour confirmer le diagnostic, le cardiologue fera un électrocardiogramme d’effort, sur une bicyclette ergométrique ou un tapis roulant. L’ECG, enregistré avant et après l’effort, montrera des modifications caractéristiques. L’échocardiographie est également utile, permettant en particulier d’éliminer d’autres causes de douleurs thoraciques comme les péricardites et les myocardiopathies.
Les lésions des artères coronaires seront définitivement confirmées par la coronarographie.
BON À SAVOIR
Si le diagnostic est fait à un stade précoce, et si vous respectez le traitement, le régime et le repos, la maladie peut se stabiliser.
TRAITER
Le traitement de l’angine de poitrine est essentiellement préventif : il vise à éviter l’apparition des crises. Pendant celles-ci, il n’existe qu’un remède, qui permet d’en abréger la durée.
LE TRAITEMENT PRÉVENTIF
Il consiste surtout à éliminer les facteurs de risque : tabac, pilule, stress, surcharge de poids, les déséquilibres alimentaires et les anomalies des lipides sanguins, afin de ralentir l’évolution de la maladie athéromateuse.
Pour prévenir les thromboses (obstructions) des artères coronaires, il est conseillé de prendre un peu d’aspirine chaque jour, à dose très faible (un quart ou un demi-comprimé à 500 milligrammes ; un sachet d’Aspégic dosé pour l’enfant).
ATTENTION DANGER
Méfiez-vous des risques hémorragiques liés à l’aspirine, même à petites doses. Ne suivez jamais un traitement de longue durée sans l’avis de votre médecin.
ABRÉGER LA CRISE
Pendant la crise, les seuls médicaments sont les dérivés nitrés d’action immédiate (Trinitrine, Risordan 5, Natispray), que vous devez croquer ou utiliser immédiatement lorsque la douleur se manifeste. C’est pourquoi il est nécessaire d’en avoir toujours dans sa poche ou à portée de main.
Il faut également suivre un traitement de fond, variable d’un patient à l’autre, sous la conduite d’un cardiologue. Celui-ci prescrira des médicaments permettant d’augmenter les apports en oxygène ou de diminuer la consommation du myocarde en oxygène et donc d’éviter la récidive des crises. Le traitement est différent selon le type de l’angor. L’angor instable, est imprévisible et précède de peu la survenue d’un infarctus du myocarde. Il doit donc être traité très sérieusement.
En cas d’angor stable : le médicament principal est souvent un bêtabloquant, comme la Tenonnine, qui peut être associé à un dérivé nitré (Monicor ou Risordan) ou à un inhibiteur calcique (Adalate, Tildiem). On utilise aussi les patchs de Trinitrine à libération prolongée, que l’on colle sur la peau et qui libèrent en continu une faible dose de trinitrine (Nitriderm ou Cordipatch).
En cas d’angor spontané ou spastique : on emploie les inhibiteurs calciques (Tildiem, Adalate, Isoptine, Cordium) associés ou non aux dérivés nitrés (Monicor ou Risordan).
En cas d’angor instable : l’hospitalisation en unité de soins intensifs est indispensable. Il faut, en effet, maintenir une surveillance constante du fonctionnement du coeur, avant une éventuelle décision chirurgicale. On utilise les mêmes médicaments que dans les cas précédents, avec parfois de l’héparine et de l’aspirine afin d’empêcher la coagulation du sang.
BON À SAVOIR
IL existe de nombreux traitements de l’angine de poitrine, adaptés à chaque malade, et qui doivent être prescrits par un cardiologue. Aujourd’hui, le traitement chirurgical, le fameux pontage coronarien, concurrencé par la technique de la dilatation des artères, réalisée à l’aide d’une sonde introduite par une veine du bras ou du cou.
LA CHIRURGIE
La chirurgie des artères coronaires fait appel à plusieurs techniques. La plus ancienne est le pontage, et les deux techniques qui se développent actuellement sont la dilatation de l’artère (l’angioplastie) à l’aide d’un ballonnet, ou à l’aide d’un ressort (le stem). Dans certains cas, les plus graves, on peut également envisager une greffe du coeur.
Les angioplasties sont très répandues en France, on en pratique 60 000 par an, soit l’un des taux les plus forts du monde. La technique la plus appréciée est celle du ressort, car elle a l’avantage de pouvoir être pratiquée lors d’un simple examen coronarographique et d’éviter les risques de resténose de l’artère dans les années qui suivent (contrairement au ballonnet).
Cette technique a supplanté dans de nombreux cas la technique classique du pontage, mais celle-ci, indispensable dans certains cas, reste l’intervention la plus pratiquée au monde avec 800 000 opérations en 1996 (chiffres monde).
