La thalassémie est une forme grave d’anémie, répandue surtout dans le bassin méditerranéen, et due à une perturbation héréditaire de la synthèse de l’hémoglobine.
COMPRENDRE
Les thalassémies sont des maladies génétiques complexes qui touchent l’hémoglobine. Comme son nom l’indique, l’hémoglobine est constituée de deux parties: l’hème (qui comprend l’atome de fer sur lequel se fixe l’oxygène) et la globine. Les thalassémies sont des maladies qui sont dues à une diminution de fabrication d’une des parties de la globine. La globine est formée de quatre molécules de forme particulière qu’on appelle des chaînes. Elles sont groupées par paires. Il existe quatre sortes de chaînes: alpha, beta, gamma, delta.
À l’état normal, l’hémoglobine comprend plusieurs sous-groupes d’hémoglobine : l’hémoglobine foetale (Hb. F), qui est alpha2gamma2 (sa globine comprend deux chaînes alpha, plus deux chaînes gamma) et l’hémoglobine adulte qui est composée de 0 à 2% Hb. F (alpha2gamma2), de 97 à 98% Hb. A (alpha2beta2) et de 2 à 3% Hb. A2 (alpha2delta2).
Le passage de l’hémoglobine F (qui est majoritaire durant les premiers mois de la vie) aux hémoglobines adultes est progressif. Dans une thalassémie, le déficit en chaîne alpha (on peut alors parler de « alpha thalassémie ») s’exprime dès la naissance (Hb. F= alpha2gamma2) et le déficit en chaîne beta (on peut alors parler de « bêta thalassémie ») s’exprime dans les mois après la naissance (Hb. A= alpha2beta2). La maladie est héréditaire et se transmet sur le mode autosomique (le gène en cause est situé sur un chromosome non sexuel) dominant (il suffit qu’un des parents soit porteur d’un seul gène défectueux pour que sa descendance puisse être affectée).
RECONNAÎTRE
Les thalassémies présentent des caractéristiques différentes selon le lieu de leur développement.
L’ALPHA-THALASSÉMIE
L’alpha-thalassémie est surtout fréquente en Asie du Sud-Est, et elle n’existe pas au Japon. Le déficit en chaîne a entraîne un déficit en hémoglobine A, A2, F. Il y a quatre gènes codant pour la chaîne alpha ; il peut donc y avoir un gène défectueux (alpha thalassémie silencieuse), deux gènes défectueux (alpha thalassémie mineure), trois gènes défectueux (hémoglobinose H ou thalassémie intermédiaire) ou quatre gènes défectueux (incompatible avec la vie). L’alpha thalassémie silencieuse et l’alpha thalassémie mineure sont totalement asymptomatiques. La thalassémie intermédiaire se manifeste par une anémie chronique hémolytique modérée (triade de l’hémolyse anémie-jaunisse-splénomégalie).
LA BÊTA-THALASSÉMIE
La bêta-thalassémie est fréquente chez le sujet méditerranéen (mais aussi chez l’Asiatique et le Noir africain). Le défaut de fabrication en chaîne bêta entraîne un déficit en hémoglobine A : le déficit peut être total (beta thalassémie majeure ou homozygote)
ou partiel (bêta thalassémie mineure ou hétérozygote). La transmission du gène se fait selon les lois de Mendel : deux parents porteurs d’un seul gène défectueux (hétérozygotes) auront théoriquement 25% d’enfants homozygotes (deux gènes défectueux), 50% d’enfants hétérozygotes et 25% d’enfants sains.
LA BÊTA THALASSÉMIE MAJEURE
Dans la bêta thalassémie majeure, la triade de l’hémolyse apparaît dans les premiers mois de la vie anémie chronique sévère, jaunisse, importante splénomégalie. Avec l’âge, chez les enfants non transfusés, l’aspect physique est marqué : gros crâne, petite taille, gros ventre, retard pubertaire, thorax et membres grêles, faciès asiatique. Sans traitement, la mort survient avant l’âge de cinq ans.
Avec des transfusions la durée de vie est allongée mais la mort peut survenir, surtout à cause des complications transfusionnelles. L’anémie est profonde (2 à 7 g/dl) et microcytaire. S’y ajoute la biologie d’hémolyse (augmentations des LDH, haptoglobine diminuée, bilirubine libre augmentée). L’électrophorèse de l’hémoglobine (examen de laboratoire qui permet de quantifier les différentes formes d’hémoglobine) montre une hémoglobine (Hb) F très augmentée, une Hb. A2 normale et une absence ou faible quantité d’Hb. A. La résistance de la membrane du globule rouge est diminuée sur les tests de « solidité ». Les radiographies du squelette peuvent montrer des signes expliquant les déformations physiques. La radiographie du thorax retrouve souvent un gros coeur. Enfin comme dans toute hémolyse chronique, on recherche systématiquement un calcul biliaire à l’échographie abdominale.
LA BÊTA THALASSÉMIE MINEURE
La bêta thalassémie mineure est asymptomatique et sa découverte est donc biologique, soit de façon fortuite, soit dans le cadre d’une enquête familiale. Sur la numération- formule sanguine on retrouve une pseudo-polyglobulie (pseudo augmentation du nombre de globules rouges) microcytaire hypochrome avec un taux d’hémoglobine à la limite inférieure de la normale (exemple : 6 x 1012 globules rouges/l avec 11 g/dl d’hémoglobine). À l’électrophorèse de l’hémoglobine, on trouve une hémoglobine A2 augmentée, l’hémoglobine F est le plus souvent normale. Dans cette forme hétérozygote, il faut souligner l’importance du conseil génétique afin d’évaluer le risque d’avoir une descendance atteinte de bêta thalassémie.
TRAITER
L’alpha-thalassémie ne nécessite en général pas de traitement spécifique. Il est parfois nécessaire de faire des transfusions et une splénectomie mais c’est exceptionnel.
Le traitement de la bêta thalassémie majeure repose sur des transfusions de concentrés globulaires environ tous les mois, afin d’obtenir un taux d’hémoglobine supérieur à 10 g/dl qui permet un développement physique normal et une meilleure oxygénation du muscle cardiaque. On doit y ajouter des précautions pour éviter les complications des transfusions chroniques, en faisant des perfusions de Desféral pendant les transfusions. Comme dans toute hémolyse chronique, on fournit un apport régulier en folates. On peut pratiquer la spléonectomie quand le rythme des transfusions augmente. Dans certains cas on peut faire une greffe de moelle osseuse.
La bêta thalassémie mineure ne nécessite pas de traitement.
