Qu’est-ce que c’est ?
Autrefois qualifiées de maladies vénériennes, les maladies sexuellement transmissibles (MST) se sont diversifiées et sont en constante augmentation.
La grande fréquence des maladies sexuellement transmissibles (MST) est liée à l’évolution des mœurs, à la rapidité des déplacements humains et à l’émergence de nouvelles maladies. Si des traitements adaptés existent souvent, la nécessité absolue de la prévention a été réactualisée par le drame du sida.
Les MST sont dues à des agents infectieux variés, et parfois associés. La syphilis, fléau jadis, est en recul, grâce à la prévention et aux traitements antibiotiques. La blennorragie ou gonococcie est toujours fréquente de nos jours.
Les mycoses ou candidoses représentent 25 % des infections génitales. Peu agressives, mais fort gênantes, peu transmissibles mais rechutant très volontiers, elles prolifèrent. Certaines conditions climatiques (chaleur, humidité), certains traitements (antibiotiques, traitements hormonaux, pilule) favorisent leur déclenchement. Puis, en raison du déséquilibre de la flore de défense normale du vagin, les mycoses ont une forte tendance à récidiver, sans que les rapports sexuels soient toujours en cause.
Les infections microbiennes
Les infections microbiennes, liées à des germes variés, parfois associés, tiennent la deuxième place par leur fréquence.
Certains germes sont des hôtes habituels du vagin (saprophytes), et c’est leur multiplication excessive qui les rend agressifs (pathogènes). Les plus fréquents sont les gardnerellas, les mycoplasmes, les streptocoques et les entérocoques. Les colibacilles venus de l’intestin ou des voies urinaires ne sont pas rares, comme les staphylocoques qui sont des hôtes de la peau.
L’infection à gardnerellas est bénigne. L’infection à mycoplasmes est responsable de vaginite, mais aussi d’urétrite chez les deux sexes, voire d’infections urinaires hautes. Fort contagieuse, elle réagit très bien au traitement. L’infection liée au streptocoque B est dangereuse en fin de grossesse, car transmissible au nouveau-né.
Les infections dues à chlamydiæ trachomatis tiennent une place particulière au sein des MST. La présence de cet agent infectieux est anormale, que ce soit dans le vagin chez la femme, ou dans l’urètre chez l’homme et chez la femme. Il peut gagner rapidement les voies génitales hautes chez les deux sexes, et/ou les voies urinaires, ou encore le péritoine.
On redoute les salpingites (inflammation des trompes) chez la femme, les atteintes de l’épididyme ou de la prostate chez l’homme, en raison de la menace de séquelles altérant la fécondité future. On traque donc les chlamydiæ trachomatis par un dépistage ciblé : en cas de vaginite chez les jeunes filles, ou chez les femmes en âge de procréer. Le traitement antibiotique s’impose pour le ou les partenaires.
Le trichomonas vaginalis est un parasite fréquent, responsable de vaginite, et d’urétrite chez les deux sexes. Le traitement est très efficace.
Les maladies virales
Les virus ont actuellement une place prépondérante : le sida et l’herpès, bien sûr, mais également :
Les papillomavirus (HPV) qui sont fréquents et très contagieux. Le plus souvent bénins, ils imposent cependant une surveillance durable des partenaires, parce que certains types de papillomavirus interviennent dans la genèse de lésions précancéreuses du col de l’utérus. On comprend donc l’importance des frottis cervico-vaginaux de dépistage.
Le virus de l’hépatite B est l’exemple de MST qui peut diffuser hors des voies génitales, chez les deux sexes. Sa cible est le foie, mais l’organisme tout entier est atteint. Les hépatites B peuvent être très graves, voire mortelles. On dispose de peu d’armes thérapeutiques. C’est la raison pour laquelle la prévention est indispensable : port du préservatif et vaccination chaque fois qu’elle est possible.
D’où cela vient-il ?
Les maladies sexuellement transmissibles sont liées à des germes qui « s’échangent » lors des rapports sexuels.
La flore de défense naturelle du vagin (bacilles de Doderlein) peut être altérée ou détruite. Le pH vaginal peut varier. Les microbes, présents en petit nombre et inoffensifs à l’état normal, se mettent alors à proliférer. Dans d’autres cas, des germes inhabituels et d’emblée agressifs se trouvent dans les voies génitales. Ces microbes s’échangent lors des relations sexuelles.
Les défenses naturelles du vagin tiennent à son hydratation et son acidité ambiantes, à sa flore microbienne de défense (bacille de Doderlein), qui empêchent la multiplication intempestive de germes banals (entérocoques, colibacilles), ou de levures (par exemple candida albicans, agent de la plus fréquente des mycoses en climat tempéré).
Est anormale la présence d’emblée hostile d’agents infectieux comme le gonocoque ou chlamydiæ trachomatis, par exemple. Ceux-ci s’échangent par des relations sexuelles infectantes et vont coloniser les voies génitales et/ou urinaires chez l’homme ou la femme. Les virus se comportent au début de la même façon pour certains (sida, virus de l’hépatite B), mais ils peuvent ensuite quitter les voies génitales, urinaires ou anales et envahir l’organisme.
De localisée, l’infection devient généralisée
La contamination sexuelle peut donc être bénigne (mycoses), sérieuse (chlamydiæ trachomatis), grave (hépatite B) ou menaçant la vie (sida).
D’autres virus, les papillomavirus (HPV), n’ont pas ce pouvoir pathogène. Mais, infectants par contact sexuel cutané ou muqueux (vulve, extrémité du pénis, région anale), ils migrent ensuite à l’intérieur des voies génitales féminines, dans l’urètre, dans le canal anal. Bénins dans l’ensemble, mais très contagieux, ils imposent une surveillance durable, car certains types de papillomavirus interviennent dans la genèse des cancers du col de l’utérus ; d’où l’importance des frottis cervico-vaginaux de dépistage chez la femme ou urétraux chez l’homme.
Comment cela marche-t-il ?
Les MST se transmettent par les rapports sexuels non protégés par échange d’agents infectieux séjournant dans les voies génitales, anales et/ou urinaires.
Les réservoirs de germes (microbes, levures, virus) sont les voies génitales féminines et l’urètre chez la femme. Chez l’homme, ce sont les voies spermatiques qui véhiculent le sperme et l’urine. Chez les deux sexes, la peau avoisinante (périnée) et la muqueuse anale sont aussi des réservoirs de germes.
Les MST chez la femme
Les infections microbiennes déclenchent rapidement des pertes vaginales anormales, trop abondantes, colorées, voire purulentes, irritantes ou donnant des démangeaisons. La vulve est rouge, gonflée, les brûlures en urinant s’y associent très souvent. Les rapports sexuels sont douloureux. A l’examen, le vagin est enflammé. Il s’agit de vulvo-vaginite avec souvent urétrite et/ou cystite.
En cas de diffusion vers les trompes, l’alerte est donnée dans les cas aigus par des douleurs dans le bas-ventre, de la fièvre, des nausées et un malaise général. Dans certains cas, les infections vulvo-vaginales peuvent contaminer les glandes situées à l’entrée du vagin : glandes de Bartholin, donnant l’aspect d’un abcès juxta-vaginal (bartholinite).
Les mycoses sont bénignes, même si la gêne locale est marquée : pertes vaginales épaisses, prurit et gonflement de la vulve s’y associent, avec souvent une gêne pour uriner.
En cas d’infection par les papillomavirus (HPV), l’incubation est lente, de 3 semaines à 3 mois. Puis de petites verrues blanchâtres apparaissent sur la vulve, et parfois sur la région anale : ce sont les condylomes acuminés, anciennes « crêtes de coq ». Très contagieux, les papillomavirus peuvent gagner le vagin et le col de l’utérus. Ils seront scrupuleusement traités et la surveillance sera prolongée, car certains types de virus HPV interviennent dans la genèse des cancers du col de l’utérus.
Pour l’herpès et le sida, se reporter aux articles qui leur sont consacrés (voir à consulter également).
Les MST chez l’homme
Les infections microbiennes vont provoquer un écoulement urétral et des douleurs à la miction : c’est l’ancienne « chaude pisse », provoquée le plus souvent par le gonocoque, agent de la blennorragie. L’alerte est claire. Mais l’infection peut se propager aux voies génitales profondes et à la prostate. Tous les microbes banals peuvent être en cause, mais c’est de chlamydiæ trachomatis qu’on se méfiera le plus.
Les mycoses sont peu agressives. Rougeur, irritation et gonflement de l’extrémité du sexe accompagnés de prurit en sont les symptômes habituels.
Quant aux papillomavirus, ils atteignent aussi souvent l’homme que la femme. Ils provoquent des condylomes acuminés (crêtes de coq) sur le gland, le prépuce, la zone anale. Ils peuvent disséminer vers le canal anal et l’urètre. Le sperme constitue alors un réservoir caché de virus. Il faut donc examiner l’urètre ou à tout le moins faire des frottis urétraux.
Dans tous les cas, les infections à HPV nécessitent des traitements soigneux et une surveillance prolongée, pour éviter les rechutes et la contamination insidieuse des partenaires.
Quels risques ou facteurs aggravants ?
Les facteurs de risques tiennent aux comportements sexuels. Les facteurs aggravants dépendent de l’association de plusieurs pathologies et du terrain.
Le changement des comportements sexuels (précocité des premiers rapports, partenaires multiples, bisexualité) rend les partenaires plus exposés aux risques de MST. Malgré des moyens thérapeutiques plus nombreux et plus efficaces que par le passé, l’émergence de nouvelles maladies, dont le sida apparu en 1980-81, a remis au premier plan la nécessité d’une prévention vigilante et inlassable.
Les comportements sexuels ont beaucoup évolué. La précocité des premiers rapports, les partenaires multiples, la bisexualité, les voyages lointains et rapides exposent sur le plan personnel et entraînent une diffusion spectaculaire des MST. Ces facteurs nouveaux et un sentiment de sécurité donné par les médicaments modernes ont pris à contre-pied la génération 1980, qui a vu avec effroi émerger le sida.
Une seule arme : la prévention
En matière de MST, il faut admettre et transmettre par tous les moyens informatifs que la seule arme est la prévention. Même si on progresse dans le domaine thérapeutique, l’utilisation de préservatifs reste une consigne absolue. De même, chaque fois que la vaccination est possible, il faut la conseiller (lutte contre l’hépatite B).
Certaines personnes doivent être particulièrement vigilantes pour elles-mêmes et pour leur entourage :
• comportements sexuels à risques : nomadisme sexuel, bisexualité, très jeunes gens qui n’ont pas encore la claire conscience du danger, ou qui, mal informés, confondent précautions contraceptives et prévention des MST ;
• immunodépression, qu’elle soit la conséquence du sida ou de médicaments (immunosuppresseurs prescrits en cas de greffes de rein, de foie ou du cœur) ;
• diabète, qui affaiblit les défenses ;
• grossesse, qui expose aux risques infectieux mère et enfant.
La prévention et les soins seront encore plus poussés en cas de problèmes socio-économiques : précarité, exclusion, malnutrition, populations déplacées. C’est dans ces cas que surgissent les maladies opportunistes qui viennent aggraver la maladie en cours. Enfin, il faut que les traitements soient observés rigoureusement, sinon les rechutes sont inévitables.
Comment vivre avec ?
Ce sont les mesures permettant d’éviter les MST ou de limiter leur fréquence et/ou leur gravité éventuelle.
Dans la vie quotidienne, des mesures simples permettent de lutter contre les MST, comme l’hygiène de vie et le port de préservatifs. Il faut également lutter contre la transmission des MST par les seringues souillées, en cas d’utilisation de drogues injectables. Dans le domaine médical, il faut encourager la vaccination contre l’hépatite B et toutes les mesures qui permettent d’éviter la transmission de virus par voie sanguine (il n’existe pas actuellement de vaccin contre les hépatites C et le sida).
L’hygiène de vie passe par la prise de conscience des risques encourus ; on peut alors suivre des règles d’hygiène simples et modifier son comportement. Malheureusement, les campagnes de prévention sont encore insuffisantes.
L’utilisation des préservatifs
La première des précautions est de porter des préservatifs. Actuellement, et malgré les trithérapies, le sida reste une maladie très grave ; certaines MST menacent toujours la fécondité et les infections à papillomavirus, bénignes le plus souvent, interfèrent parfois dans la genèse des cancers du col de l’utérus.
Tous les acteurs de la prévention des MST sont inquiets, car la vente de préservatifs ne cesse de diminuer depuis des mois.
Les autres précautions
Il est nécessaire de toujours se protéger, à plus forte raison pendant les règles : le sang est un milieu de culture idéal pour les germes. Il est indispensable de ne pas oublier de tampons dans le vagin, de changer souvent de tampon pendant les règles, de ne pas porter de tampon pour aller à la piscine. Les femmes ne doivent pas faire de toilette interne vaginale avec des savons ou des désinfectants qui détruisent la flore naturelle de défense.
Pour éviter les mycoses et leurs rechutes, il faut éviter les pantalons serrés, les sous-vêtements en tissu synthétique, les gels et savons parfumés ou trop acides, et signaler au médecin les traitements en cours : antibiotiques, pilules fortement dosées, médicaments immunosuppresseurs.
Pour les MST qui se diffusent dans tout l’organisme ou qui se transmettent par le sang, les mesures de prévention sont de ne jamais échanger de seringues souillées si on fait usage de drogues injectables. Les professionnels de santé sont astreints à protéger leurs patients et à se protéger : usage de seringues jetables et de matériel stérile jetable chaque fois que cela est possible, port de gants de protection, etc.
La vaccination contre l’hépatite B
Actuellement, on ne dispose que du vaccin efficace contre l’hépatite B. Cette vaccination est obligatoire pour les professionnels de santé. Elle est hautement recommandée à toute population à risque : voyageurs en pays d’endémie, jeunes, personnes à risques (nomadisme sexuel, bisexualité).
Quel traitement ?
Le traitement est fonction de l’agent infectieux et doit s’appliquer
au(x) partenaire(s).
Le traitement des MST doit être mis en place rapidement. Son observation rigoureuse est essentielle pour guérir le patient et son ou ses partenaires, pour éviter les rechutes et la diffusion des MST.
Les agents microbiens
Chaque fois que possible, on tente d’identifier le germe responsable (interrogatoire, examen, bilan de laboratoire).
Les mycoses réagissent très bien aux produits azotés, ovules intravaginaux, crèmes pour les soins externes. Les rechutes sont fréquentes, même si le partenaire n’est pas en cause. Il faut renouveler les traitements locaux et toujours restaurer la flore de défense naturelle. Dans certains cas, on utilise aussi la voie orale : diabète, candidose intestinale, terrain immunodéprimé.
La trichomonase est sensible aux traitements par voie orale (imidazotés). Chez la femme, on adjoint un traitement local. Une deuxième cure un mois plus tard est nécessaire pour éviter les rechutes. L’alcool est proscrit pendant le traitement (nausées, vertiges).
Chlamydiæ trachomatis
Les germes banals sont sensibles aux antiseptiques locaux : lotions, comprimés, ovules. Les antibiotiques ne seront associés que si le terrain est vulnérable (fin de grossesse avec les risques d’infection néo-natale, diabète, immunodépression).
Les virus
Ils posent des problèmes particuliers. Les papillomavirus, si fréquents, doivent être méticuleusement traités, et les porteurs de virus, même guéris, seront soumis à une surveillance prolongée.
Les condylomes externes (acuminés) sont traités par des crèmes ou des lotions (podophylline…), par l’azote liquide ou le laser selon l’étendue des lésions.
Les condylomes internes (urètre, vagin, anus) sont traités par vaporisation au laser. Dans certaines lésions du col de l’utérus, on recourt à la chirurgie : résection à l’anse diathermique.
Cas particuliers
La gonococcie, due au gonocoque, agent de la blennorragie, nécessite de fortes doses d’antibiotiques. Deux recherches bactériologiques consécutives après le traitement s’assurent de la guérison. Maladie vénérienne, elle impose la recherche systématique d’une syphilis associée.
La syphilis, exemple type de maladie vénérienne est traitée dans un autre article, ainsi que la bartholinite l’infection des glandes de Bartholin (voir à consulter également).
Dans les cas d’infection par des microbes ou virus sexuellement transmissibles, il faut traiter les signes locaux d’inflammation (rougeur, douleur, gonflement), et toujours restaurer une flore de défense naturelle. Il faut insister sur la nécessité du traitement du ou des partenaires, mais aussi expliquer la conduite thérapeutique et soutenir psychologiquement les personnalités fragiles.
Vos questions
Comment ai-je attrapé cette infection ?
Très probablement par les rapports sexuels. Mais dans certains cas une infection de proximité peut être en cause : infection urinaire, candidose intestinale.
Est-ce grave ?
La gravité dépend de l’agent infectieux. Dans la majorité des cas, il s’agit d’infections bénignes qui réagissent très bien au traitement. Parfois l’infection est préoccupante (chlamydiæ), grave (hépatite B), voire très grave (Sida).
Est-ce contagieux ?
Oui, par définition les MST sont « contagieuses ». Mais le terme exact est « transmissible », car seuls les rapports sexuels et/ou le sang transmettent la maladie.
Dois-je prévenir mon ou mes partenaires ?
Oui, chaque fois que possible, pour qu’ils soient traités.
Le traitement sera-t-il long ?
Pour les infections banales, le traitement est simple et court. Il existe actuellement beaucoup de traitements « monodose ». Mais si le germe est agressif le traitement sera plus long. Et surtout une surveillance s’impose dans certains cas : infections à chlamydiæ, condylomes…
Doit-on se protéger pendant le traitement ?
Oui, il faut éviter les rapports, ou se protéger pendant la durée du traitement et demander au(x) partenaire(s) de faire de même.
Ai-je besoin d’un bilan ?
Un simple examen suffit souvent à faire le diagnostic, mais en cas de doute ou si on craint des germes agressifs (chlamydiæ en particulier) des techniques de laboratoire (PCR, examen bactériologique) identifient le germe en cause et testent si nécessaire sa sensibilité aux antibiotiques. Des examens de sang (sérologie) permettent de savoir si on a déjà été en contact avec les chlamydiæ trachomatis, le virus de l’hépatite B et, bien sûr, le virus du Sida et l’agent de la syphilis.
Dois-je craindre des rechutes ? Comment les éviter ?
Les rechutes sont liées à la transmission de l’agent infectieux. Faire accepter un traitement au partenaire et porter des préservatifs sont les meilleurs moyens de les éviter. Mais, dans certains cas, l’agent infectieux échappe au traitement et l’infection récidive, ou bien, sans que les rapports sexuels soient toujours en cause, l’infection rechute : c’est le cas des mycoses.
Quels sont les risques de stérilité ?
Aucun dans la plupart des cas. Mais il faut une grande vigilance en cas d’infections à chlamydiæ, de gonococcie et de toutes les infections capables de se transmettre aux voies génitales hautes ou profondes (les deux sexes peuvent être menacés d’infécondité).
Je suis enceinte, quels sont les risques pour mon bébé ?
Certains agents infectieux sont redoutés dans le dernier trimestre de la grossesse, car ils peuvent provoquer des infections néo-natales (streptocoque B en particulier, mais aussi d’autres germes et des virus dont l’herpès). Peu d’agents des MST sont capables d’atteindre le nouveau-né pendant la grossesse, mais il y a des exceptions (dont le virus du sida).
MST et cancer du col de l’utérus
Parmi les MST, les infections virales à papillomavirus (HPV) interfèrent avec des cofacteurs dans la genèse des cancers du col de l’utérus.
La transmission sexuelle des infections virales à papillomavirus (HPV) en fait la plus fréquente des MST dans les pays développés. Il existe une centaine de papillomavirus, dont une vingtaine a un tropisme (attirance) pour les régions et voies ano-génitales. Dans l’immense majorité des cas, les lésions sont bénignes. Mais deux types de papillomavirus (16 et 18) interviennent dans la genèse de certains cancers du col de l’utérus.
C’est la population jeune, de 16 à 25 ans, qui est la plus touchée. Mais l’infection virale ne donne pas toujours les petites verrues (condylomes acuminés) faciles à détecter sur les régions ano-génitales.
De nombreuses formes seraient inapparentes : quand des femmes ont des condylomes internes (vagin, col) ou d’authentiques cancers du col de l’utérus, on détecte 60 à 70 % de porteurs de HPV chez leurs partenaires masculins.
Rechercher des lésions internes doit être un réflexe s’il existe des condylomes acuminés :
• les lésions du vagin et du col seront visualisées par colposcopie (examen du col à la loupe) et feront l’objet de prélèvements ;
• les lésions à l’intérieur de l’urètre chez l’homme sont à rechercher par péniscopie ;
• les lésions du canal anal sont à rechercher chez les deux sexes par anuscopie.
Le rôle des frottis de dépistage
Les frottis de dépistage ont beaucoup d’intérêt : frottis cervico-vaginaux chez la femme, frottis urétraux chez l’homme. Ces frottis permettent de découvrir au microscope des cellules typiques (koïlocytes), infestées par le virus, mais leur présence n’est pas constante. S’il le faut, on utilise les méthodes d’identification des types viraux par biologie moléculaire.
Si le pouvoir oncogène (cancérigène) des virus HPV de type 16 et 18 est bien établi, il s’appuie en outre sur des cofacteurs. Tabac et hormones jouent un rôle. Certaines zones tissulaires dites de « jonction » ou de transition sont plus vulnérables (col, endocol, anus, rectum). L’état immunitaire du sujet compte beaucoup, l’agressivité du virus HPV étant plus grande chez les immunodéprimés (malades du sida, personnes ayant subi une greffe). Les virus HPV font alors partie des maladies dites « opportunistes ».
Quant à l’évolution des lésions créées par les virus HPV de types 16 et 18, elle n’est rapide que dans certains cas (association de cofacteurs, immunodépression). Dans l’ensemble, il se passe des mois, voire des années, avant que des lésions précancéreuses du col de l’utérus (dysplasies) ne se transforment en authentiques cancers. Mais la vigilance doit être grande et la surveillance prolongée.
